Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

Российская газета, 6 июля 2016 г.

Не забудьте полис

Владимир Зеленский: Не принимает врач? Вымогают деньги? Звоните в страховую компанию

718 просмотров

Немногие москвичи могут внятно объяснить, зачем в поликлинике каждый раз нас просят предъявить полис обязательного медицинского страхования. Понятно, что все мы застрахованы. Заплатило за это государство. Ну и что? Кому какая от этого польза? Знать ответы на эти вопросы очень полезно, выяснилось на «Деловом завтраке» в «РГ» с главой Московского городского фонда обязательного медицинского страхования Владимиром Зеленским.

Старых полисов не бывает

Владимир Анатольевич! Ваш фонд объявил замену страховых полисов. Кто-то из горожан уже получил новый полис. Но большинство обходятся старым. Скажите, нужно все-таки менять его или можно обойтись тем, что есть? Не получится, что однажды придешь в поликлинику с острой зубной болью, а в регистратуре скажут: полис старый, пока не поменяете, доктор не примет...

Владимир Зеленский: Никакой принудиловки при замене полисов нет. Дело добровольное. Тем не менее менее чем за год 600 тысяч москвичей из 12 миллионов застрахованных полисы обменяли. Теперь у них новый полис, пластиковая карточка с чипом. На карточке нанесены ФИО владельца, фотография, подпись и дата рождения. СНИЛС, территория страхования на случай, если она изменится, а также название его страховой компании записаны на чипе. По сути это медицинский паспорт человека.

А чисто медицинская информация, например группа крови, хронические заболевания, в нем есть?

Владимир Зеленский: Нет. На чипе предусмотрено размещение медицинского приложения. Не решено другое: что именно записывать и как это сделать? Все регистратуры придется оснастить не только устройствами для чтения полисов, но и техникой для перезаписи информации. Между тем карточки изготавливаются Гознаком и имеют достаточно надежную систему защиты. Что же, отказаться от нее? Непростая проблема. Над ее решением сейчас работает Федеральный фонд ОМС - полис единый для всех россиян. Чисто московских опций на нем быть не может.

Можно ли вообще не менять полис?

Владимир Зеленский: Можно. Все прежние полисы тоже действуют. С 1998 года у жителей столицы был свой, московский, в виде зеленой пластиковой карточки, только попроще и с меньшим количеством информации. В 2011-м после введения в стране единых полисов стали выдавать другие - в виде половинки листа A-4 со штрихкодом. Названия страховых компаний значились на его обратной стороне, и если они менялись, новые вписывались ручкой. Такой полис нельзя складывать и ламинировать, бумага истирается. Не очень удобно.

Но еще раз подчеркну: медорганизации работают со всеми тремя видами полисов, которые есть у москвичей. Процесс обмена дал нам возможность напомнить, что у владельцев полисов имеется множество прав и лишь две обязанности. Первая - предъявлять полис при любом обращении за медпомощью, кроме экстренных случаев - к «скорой помощи» это не относится. И вторая - если меняются фамилия, место жительства или паспорт, известить об этом страховую компанию. Это важно для поддержания взаимосвязи с ней. Если это своевременно не сделать, то человек не сможет, например, воспользоваться личным кабинетом застрахованного. Для входа используются логин и пароль от портала госуслуг. Наша база данных сличает информацию с госуслугами и открывает медицинскую информацию, только если эти данные совпадут. Я испытал это на личном опыте: система не впустила, так как выяснилось, что в нашей базе данных у меня все еще числился советский паспорт, хотя на самом деле я, конечно же, давно заменил его.

Где получить новый полис?

Владимир Зеленский: На сайте МГФОМС есть перечень пунктов выдачи всех 11 страховых компаний, работающих в системе ОМС Москвы.

В МФЦ выдают? Москвичи привыкли к этой форме обслуживания.

Владимир Зеленский: В МФЦ можно пока получить только бумажный полис. Для пластиковой карточки необходимы цифровые фото и подпись, чего в многофункциональных центрах еще нет. С департаментом информационных технологий Москвы мы над этим работаем.

На какое время выдается полис ОМС?

Владимир Зеленский: Он бессрочный. Исключение составляют лишь полисы иностранцев, имеющих право на временное проживание в нашей стране. Пока это разрешение у них действует, в медицинском обслуживании они во всем приравнены к россиянам. Поменять полис по достижении совершеннолетия придется и детям, так как на их карточках нет фото. Ну и, естественно, тем, кто потерял, или у кого документ просто обветшал - сломался, истерся и т. д.

Наличными не выдадут

Словом, эта маленькая карточка, по сути, ключ к бесплатной медицине, которой у нас все меньше?

Владимир Зеленский: Скорее, у нас меняются правила доступа к получению этой бесплатной помощи, отсюда - представление, что ее стало меньше. Например, появляются услуги, которые не получишь без направления врача. А к нему порой не попадешь, или просто не хочется идти. На самом деле наш пакет обязательного медстрахования не отличается от большинства стран Европы.

И сколько же он стоит?

Владимир Зеленский: Финансирование региональных программ ОМС осуществляется из бюджета Федерального фонда ОМС по подушевому принципу. В основе его установленный правительством РФ норматив, единый для всех регионов. Но деньги выделяются с учетом еще поправочных коэффициентов, которые отражают соотношение средней зарплаты в регионе к средней по стране. В Москве этот коэффициент равен 1,5. Он призван снивелировать более дорогую стоимость жизни в столице. Таким образом, на 12 млн горожан в рамках ОМС, например, на 2016 год мы получили субвенцию в размере 154 млрд руб., или порядка 13 тыс. руб. на человека. Плюс по 1,5 тыс. выделяет город из бюджета. Итого примерно 15 тыс. руб. на москвича в год.

Деньги невелики, а ведь сейчас производится много высокотехнологичных операций. Они, как известно, дорогие. Полис покрывает их?

Владимир Зеленский: По закону в ОМС входит все, кроме психиатрии, туберкулеза, наркологии, лечения ВИЧ и СПИДа. Не входят самые сложные и самые дорогие методы высокотехнологичной медицинской помощи, такие как, например, трансплантация органов или замена суставов. Все остальное оплачивает ОМС.

Ну а если человек ходит в частную клинику и посещает врача раз в квартал по 4 тыс. руб. за прием и анализы. Итого 16 тыс. руб. тратит и больше в течение года не лечится. ОМС может взять эти его расходы на себя?

Владимир Зеленский: Нет. Превратить полис ОМС в скидочную карту или получить наличными 15 тыс. руб. невозможно. По федеральному законодательству ОМС оплачивает только назначения врача клиники, участвующей в ее программе.

Частная клиника может участвовать в ОМС?

Владимир Зеленский: Нет никаких преград - более 100 частных клиник Москвы участвуют. Достаточно иметь лицензию и оформленную до 1 сентября заявку. 22 из этих 100 учреждений прикрепляют к себе москвичей, как обычные районные поликлиники, на полное обслуживание.

В чем их интерес?

Владимир Зеленский: Они получают подушевое финансирование за каждого прикрепленного - примерно по 6 тыс. руб. в год. То есть столько же, сколько получает районная поликлиника.

Поликлинику пациент выбирает сам? Не так, как раньше - прикрепили по месту жительства раз и навсегда и не дергайся?

Владимир Зеленский: Именно так! Выбор в столице с точки зрения клиник, коек, врачей - огромный. Гораздо больший, чем спрос на них. В прошлом году в программе ОМС участвовало 370 учреждений, в этом - уже 430... Это очень хорошо - чем больше конкуренция, тем лучше качество обслуживания. По закону каждый может поменять поликлинику не чаще раза в год. И это уже не пустые слова - примерно 1 миллион москвичей используют свое право и уходят из одного лечебного учреждения в другое. В принципе это всего 10%, но заставляет руководителей задуматься.

Ольга Савина задает вопрос: всю жизнь лечилась в своей районной поликлинике. Потом переехала в другой район. Ездить в старую поликлинику стало далеко, пришла с просьбой перевести ее поближе к новому дому. А ей говорят: вы уже использовали свое право замены поликлиники раз в год. Приходите через год. Но она с такой просьбой не обращалась! Поликлиника сама перекрепила ее...

Владимир Зеленский: Довольно распространенная ситуация - в конце прошлого и начале этого года фонд тысяч 10 таких жалоб получил. В ходе проверки очень просто выявить самодеятельность поликлиник. Достаточно попросить их показать заявление пациента о прикреплении. В нем много информации, которой, кроме самого человека, никто не знает, и если этих сведений нет, значит, заявление написано не им. Подделать эти данные мало кто решится, ведь это уголовная статья. Мы просто аннулируем записи, поликлиника получает наказание, а пациент становится на учет туда, куда считает нужным.

А если поликлиника вам понравилась, но она отказывается взять вас на учет? Ссылается, что врачей не хватает...

Владимир Зеленский: Такая отговорка часто звучит. Мой совет: сообщайте о таких случаях нам. Проверим штатное расписание и его соответствие заявке этой клиники на участие в программе ОМС. Если окажется, что ресурс не исчерпан, прикрепим, а руководство клиники накажем.

Москвич Николай Козеев спрашивает: 15 лет он лечил зубы в стоматологической поликлинике, расположенной на пересечении улиц Квесистской и Вятской. А недавно пришел и узнал, что его перевели в другую поликлинику - на Шмидтовский проезд. Ехать до нее минут 40 на двух видах транспорта. Никто не спросил, согласен ли он на такую замену...

Владимир Зеленский: Еще раз повторяю: выбор - за москвичами. Вероятно, в поликлинике, о которой идет речь, оказалось слишком много прикрепленных. Вместо того чтобы разобраться с каждым индивидуально, где лучше лечиться, там, похоже, подошли к разделению пациентов формально. Разберемся и поправим.

Хотите сказать, что любой москвич может прикрепиться даже к поликлинике управделами президента?

Владимир Зеленский: Именно так. Обязательное медицинское страхование одинаковое для всех. И тарифы для всех его участников одинаковые, и наказания. Ну а если договор заключен, он должен соблюдаться.

Деньги лечебные учреждения получают напрямую от фонда?

Владимир Зеленский: Нет, через 11 страховых компаний, в которых застрахованы все 12 млн москвичей и которые оплачивают им оказанные медуслуги.

Приписки не прошли

Владимир Анатольевич! Зачем нужны эти посредники в лице страховых компаний? Почему фонду напрямую не финансировать лечебные учреждения?

Владимир Зеленский: Вы не первые спрашиваете об этом. Еще с самого начала работы ОМС в 90-е годы прошлого века был велик соблазн исключить из процесса страховые компании. И очень хорошо, что этого не произошло. Дело в том, что они наименее подвержены конфликту интересов. 80% денег мы выплачиваем за помощь, оказанную в госучреждениях. В итоге деятельность чиновника, который финансирует их, невольно превращается из экономической в чисто административную. Страховые же компании, являясь коммерческими организациями, больше заинтересованы в материальной выгоде. И вот с конца прошлого года и в начале этого, грубо говоря, в погоне за этой выгодой, они выявили массу нарушений, сказывающихся на качестве медпомощи. Цена этих нарушений - порядка 2 млрд руб. Часть этих денег осталась у них в порядке вознаграждения, а другая вернулась в фонд и тратится на оплату медицинской помощи горожанам.

Вы имеете в виду скандал вокруг приписок, в ходе которого москвичи обнаружили, что им якобы делали исследования, оказывали разные виды другой помощи, чего на самом деле не было? Но это не помешало поликлиникам предъявить счета страховым компаниям...

Владимир Зеленский: Спектр нарушений, регулярно выявляемых в лечебных учреждениях, гораздо шире. Пациента могут преждевременно выписать из стационара, хотя он чувствует себя по-прежнему плохо. Его могут направить не к тому специалисту и тем самым затянуть обследование, которое не терпит отлагательства. Немногие граждане знают, что постановлением правительства Москвы закреплены жесткие сроки ожидания плановых процедур, и, пользуясь этим, медики нарушают их. К примеру, сроки ожидания планового МРТ не должны превышать 20 рабочих дней, время до плановой госпитализации с момента получения направления не должно быть больше 14 рабочих дней, а рентген, лабораторные исследования, маммография должны быть сделаны не позднее чем через 7 рабочих дней после назначения их врачом. Пациент об этом может не знать и терпеливо ждать, когда о нем вспомнят. А страховая компания строго следит за тем, чтобы сроки соблюдались. Если больной заметил нарушения сам, он может позвонить в страховую компанию, и она обязательно придет ему на помощь и ускорит оказание помощи. А еще страховая компания смотрит за правильной тактикой ведения больного в стационаре. Те ли лекарства ему выписывались? Для того чтобы вникнуть во все это, и у нас в фонде, и в страховых компаниях круглосуточно работают «горячие линии», эксперты консультируют москвичей по самым разным вопросам и внимательным образом выслушивают их жалобы. Москвичи об этом знают и звонят по волнующим их вопросам. Пик жалоб в прошлом году, например, пришелся на декабрь, когда за месяц поступило более 40 тысяч обращений, сообщавших о не оказанных медуслугах.

В течение какого времени москвича обязан принять врач-терапевт? Это сейчас особенно важно, так как к большей части узких специалистов теперь можно попасть, только побывав на приеме у терапевта...

Владимир Зеленский: В течение 24 часов.

Ну а если не приняли за это время?

Владимир Зеленский: Сообщите об этом либо в страховую компанию либо через контактную форму на сайте фонда. Любая из жалоб сразу кладется мне на стол. Ее немедленно проверяют с выходом на место и медорганизацию штрафуют - штраф за нарушение составляет один норматив программы госгарантий - 13 тыс. руб. Представляете, как ощутимо - подушевое финансирование - 6 тыс. руб., а наказание - 13 тыс.? Ну а застрахованному, конечно же, помогают получить необходимую помощь.

Количество жалоб на работу лечебных учреждений в столице растет?

Владимир Зеленский: Растет, но мы рады этому. Значит, у нас есть обратная связь с застрахованными. К тому же по письмам москвичей мы видим, что если еще недавно они спрашивали, где и как получить полис, то теперь ставят вопросы качества лечения, обдуманно решают, надо ли идти в платную поликлинику или стоит лучше довериться бесплатной, по полису ОМС.

Платить или не платить

Возвращаемся к стоматологии. В большинстве лечебных учреждений Москвы сейчас можно услышать: бесплатной стоматологии больше нет! Это так?

Владимир Зеленский: Стоматологические услуги есть в ОМС. Их сотни. Врач вам может предложить более дорогой анестетик или светоотражающий цемент на пломбу за деньги. Но соглашаться на них или нет, дело пациента. Если учреждение участвует в программе ОМС, у него просто обязаны быть бесплатные услуги. Беда в том, что многие москвичи часто не читают договоры, которые им предлагают подписать в поликлинике. А там, например, написано: против платной процедуры ничего не имею. Вас обязаны проинформировать, как получить услугу бесплатно. Обращаюсь к читателям «РГ» с просьбой: услышите в очередной раз заявление, что любая услуга только за деньги, - сообщите нам, где это декларируют. Подозреваю, что там берут плату с пациентов, а потом повторно за оказанные им услуги выставляют счета нам. Вот и проверим.

Очень дорогие и в лечении, и диагностике орфанные, генетические заболевания. Но департамент здравоохранения Москвы недавно сообщил, что все нуждающиеся в обследовании дети могут сдать кровь по полису ОМС.

Владимир Зеленский: У нас действительно входит огромный спектр диагностики для выявления такого рода заболеваний. Не входят только лекарства для их лечения в амбулаторных условиях.

В ОМС включена и процедура ЭКО для женщин, которые могут стать мамой только с помощью пробирки. Насколько она доступна москвичкам?

Владимир Зеленский: Эта программа в Москве набирает обороты. Если в 2013 году на бюджетные деньги было сделано всего 163 процедуры, то в 2014-м уже 2700, а в 2015-м - 4400. В 2016 году в программе участвуют 9 частных, 6 федеральных и одно городское учреждение. За каждую процедуру фонд платит 113 тыс. рублей. Получить направление можно в департаменте здравоохранения Москвы.

Любовь ПРОЦЕНКО

В материале упоминаются: Компании, организации: Московский городской фонд ОМС (МГФОМС) 309 Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) 3245 Персоны: Зеленский Владимир Анатольевич

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »